Peptik Ülser
Asid ve pepsinin zararlı etkisi ile mide ve duodenum mukozasında oluşan, sınırları belirli doku kaybıdır. Histopatolojik olarak, sadece mukozayı tutan çapı 5 mm’den küçük, derinliği 1 mm’den yüzeyel defektler erozyon olarak tanımlanmakta, defektin muskularis mukozayı aşarak submukoza veya muskularis propria tabakasını da içerecek şekilde ilerlemesiyle ülser oluşmaktadır.
Ülser yüzeyel fibrin ve eksuda, fibrinoid nekroz, granülasyon dokusu ve fibrozis olmak üzere dört ayrı bileşeni içermektedir. Helikobakter pylori, aspirin ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullanımı ülser oluşumunda etkindir.
Ülser Lokalizasyonları
Peptik ülser en sık duodenumda gözlenir. Bu ülserlerin %95’i bulbustadır. Çapı çoğu zaman 1 cm’den küçüktür, bazan 3-6 cm arasında dev ülserler gözlenebilir. Duodenum ikinci bölümünde, papillanın altında lokalize bir ülser varlığında Zollinger Ellison sendromu düşünülmelidir.
İkinci sıklıkta mide ülserleri gözlenir, bunlar proksimal veya distal yerleşimli olabilirler. Peptik ülser pilor kanalında, kardiya veya hiatal herni poşu içinde, özofagusta da oluşabilir.
Peptik Ülser Patogenezi
Ülser oluşumunda temel patogenez, gastroduodenal mukozanın bütünlüğünün, agresif ve koruyucu/onarıcı faktörler arasındaki dengenin değişmesine bağlı olarak bozulmasıdır. En önemli agresif faktörler olan asit ve pepsin, gastroduodenal mukozanın koruyucu ve onarıcı mekanizmalarını, genetik, çevresel ve enfeksiyöz kökenli agresif faktörlerin yardımıyla bozmakta ve sonuçta ülser oluşmaktadır.
Mide ülserlerinin oluşmasında koruyucu faktörlerin azalması, duodenal ülserin oluşumunda ise agresif faktörlerin artması daha önemlidir. Helikobakter pylori ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaç gibi yaygın faktörlerin işlevi, diğer agresif faktörlerin (asit-pepsin) arttırmaktan çok, koruyucu ve onarıcı mekanizmaları bozmak yoluyla olmaktadır.
Peptik ülser sigara içenlerde içmeyenlerden iki kat daha sık görülmektedir. İçilen sigara miktarı ve içme süresiyle orantılı olarak özellikle mide ülser riski artmaktadır. Sigara, pankreas bikarbonat sekresyonunu azaltarak duodenum asidifikasyonunu artırır.
Alkolün Peptik ülser oluşumuna direkt etkisi kanıtlanmamıştır, fakat alkolik siroz, peptik ülser insidansı artışı ile yakından ilişkilidir. Alkol yüksek konsantrasyonda alındığında mukozal hasar erozyon ve kanamalar yapar. Bira ve şarabın midede potent sekretuvar etkisi vardır ve şarap gastrin düzeyinde belirgin artışa neden olmaktadır.
Emosyonel faktörler mide sekresyonu ve mide motor fonksiyonlarını etkilemektedir, mide asit salgısı artmaktadır, serum gastrin ve pepsinojen düzeylerinde de belirgin artış görülmektedir.
Kahve içimi dispepsiye neden olur. Kahve, kafein içeriğinden bağımsız mide asit sekresyonu ve gastrin salgısını arttırmaktadır. Bu ülsere neden olmamakta ancak ülser semptomlarını arttırmaktadır. Kepeğin mide ülserlerili kişilerde mide asit konsantrasyonunu azalttığı, pepsin konsantrasyonunu düşürdüğü saptanmıştır. Kırmızı biberde kapsaisin bulunur, bu madde ince afferent nöronları uyarmakta ve gastrik mukozal kan akımını arttırmaktadır. Bu etkinin sitoprotektif olduğu gösterilmiştir.
Kortikosteroidler yüksek dozda kullanıldıklarında ülser oluşumuna neden olurlar.
Epidemiyoloji
Peptik ülsere ömür boyunca yakalanma riski erkeklerde %11-14, kadınlarda ise %8-11’dir. Duodenum ülseri mide ülserine göre 3-4 kat daha sıktır. Genel olarak yaş ilerledikçe Peptik ülser insidansı artmaktadır.
Klinik
Duodenal ülser kronik tekrarlayan bir hastalıktır. Epigastrik ağrı hem duodenal ülser hem mide ülserlerinde en sık rastlanan semptomdur. Her iki ülserde, bazı olgularda ağrı sağ veya sol hipokondriumda hissedilebilir.
Duodenal ülser ağrısı, yemekleren 1.5-3 saat sonra başlar. Bu nedenle de açlık ağrısı olarak tanımlanır. Birşeyler yiyince veya antasid alınca geçer. Ağrı periyotlar halindedir, günlerce haftalarca veya aylarca sürebilir. Remisyon periyotları ise haftalarca veya yıllarca sürebilir.
Peptik ülserin çoğu epigastrik yanmaya ve ağrıya neden olur. Ağrı geceleri ve gündüz saatlerinde, yemekleri izleyen 1-3 saat içinde daha şiddetli olmaya meyillidir. Klasik olarak, alkaliler ile ya da yiyecekler ile azalır. Mide ülserleri ağrısında gıdalar ağrıyı artırabilir ve antasidle ağrı her olguda geçmeyabilir.
Pilor kanalı ülserlerinde, mide de boşalma güçlüğü olur. Bu nedenle gıdalar ağrı oluşturabilir, kusma ön plana çıkabilir. Bulantı, kusma, şişkinlik ve geğirme diğer dispeptik semptomlar görülebilir. Dispepsi; epigastrik ağrı da dahil, hazımsızlık, şişkinlik, yanma, kazınma, bulantı, erken doyma gibi üst abdomen semptomlarının bir veya birden fazlasını içeren kronik rahatsızlık hissidir.
Fizik Muayene
En sık saptanan epigastrik hassasiyettir. Sıklıkla ksifoid ile göbeği birleştiren çizginin ortasında veya biraz sağında hassasiyet alınabilir.
