Crohn, Çöliak ve İrritabl Bağırsak Sendromu
Sindirim sisteminin en yaygın olarak görülen hastalıklarıdır. Benzer semptomları olmasına rağmen, birbirinden çok farklıdırlar. Her üç durum da rahatsız edici olabilir, yaşam kalitesini etkileyebilir ve hatta tehlikeli komplikasyonlara yol açabilir.
Crohn Hastalığı
Crohn hastalığı, gastrointestinal sistemde inflamasyona neden olan kronik veya uzun süreli bir hastalıktır. En yaygın olarak ince bağırsağı ve kalın bağırsağın başlangıcını etkiler. Bununla birlikte, hastalık gastrointestinal yolunun ağızdan anüse kadar herhangi bir bölümünü etkileyebilen transmural granülomatöz bir inflamasyon ile karakterizedir
Crohn hastalığı genellikle yavaş yavaş başlar ve zamanla kötüleşebilir. Çoğu insanın haftalarca veya yıllarca sürebilen remisyon dönemleri bulunur.
Crohn hastalığı hayatın ikinci ve üçüncü yıllarında sık olarak görülür ve ağırlıklı olarak kadınları etkiler.
Crohn hastalığının kesin nedeni bilinmemektedir. Etiyoloji tam olarak anlaşılmasa da, Crohn hastalığına neden olabileceği düşünülen otoimmün reaksiyon, genler ve çevre gibi çoklu mekanizmalar tanımlanmıştır.
Otoimmün reaksiyon
Normalde, bağışıklık sistemi bakterileri, virüsleri ve diğer zararlı olabilecek yabancı maddeleri tanımlayıp yok ederek vücudu enfeksiyondan korur. Crohn hastalığında ise bakteriler veya virüslerin, yanlışlıkla bağışıklık sistemini bağırsakların iç katmanlarına saldırması için tetiklemesi ile ortaya çıkan iltihaplanmanın, Crohn hastalığı semptomlarına yol açabilecek otoimmün bir reaksiyon oluşturabileceğine inanılmaktadır.
Genler
Araştırmalar, ebeveynleri veya kardeşlerindeş Crohn hastalığı ile olan kişilerin hastalığı geliştirme olasılığının daha yüksek olabileceğini göstermiştir.
Çevre
Bazı çalışmalar, genel şansın düşük olmasına rağmen, çevredeki bazı şeylerin Crohn hastalığına yakalanma şansını artırabileceğini göstermektedir.
Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, antibiyotik ve oral kontraseptifler Crohn hastalığını geliştirme şansını biraz artırabilir.
Yüksek yağlı bir diyet de Crohn hastalığına yakalanma şansını biraz artırabilir. Bazı insanlar yanlış bir şekilde belirli yiyecekleri yemenin, stres veya duygusal sıkıntının Crohn hastalığına neden olabileceğine inanır.
Bazen Crohn hastalığı ile stresli yaşama, semptomları daha da kötüleştirebilir. Ayrıca, bazı insanlar belirli yiyeceklerin semptomlarını tetikleyebileceğini veya kötüleştirebileceğini bulabilirler.
Bu hastalığın fizyopatolojisinde genetik ve sigara içme, ilaçlar, sosyal durum, stres, mikroorganizmalar, diyet, apandisit ve bağırsak geçirgenliği gibi çevresel faktörlerin olduğu bilinmektedir.
Klinik özellikler ve Tanı
Crohn hastalığında klinik bulgular, semptomlar, endoskopik görüntülemedeki objektif veriler ve histolojik bilgiler ile laboratuvar çalışmaları ile tanı konulabilmektedir.
Hastalarda 4 haftadan daha uzun süre fekal kıvamda azalmayla beraber seyreden kronik ishal en sık görülen semptomdur. Hastaların %70’inde karın ağrısı, %60’ında kilo kaybı ve %40-50’inde dışkıda kan, mukus veya her ikisi görülebilmektedir.
Anemi, Crohn hastalığındaki kan kaybı (demir eksikliği), kronik inflamasyon veya B12 malabsorpsiyonu nedeniyle mevcut olabilmektedir.
Ekstraintestinal bulgular hastaların yaklaşık üçte birinde görülür. En sık gözlenen ekstraintestinal bulgu primer periferik artrittir ve hastaların yaklaşık %33’ünde görülebilmektedir. Aftöz stomatit, üveit, eritema nodozum ve ankilozan spondilit görülebilirken, piyoderma gangrenozum, sedef hastalığı ve primer sklerozan kolanjit nispeten nadir olarak görülür. Crohn hastalığının bir komplikasyonu olan fissür ve fistüller ise hastaların %35'inde görülür.
Crohn hastalığındaki inflamasyon şiddetinin en iyi belirteçleri C-reaktif proteinin yükselmesi ve trombosit sayımıdır.
Hastaların düzenli ilaç kullanmaları, yiyecek kısıtlaması ve bazı tetikleyici gıdalardan kaçınma ile yaşam tarzı üzerinde olumlu etkisi olmasına rağmen, akut alevlenmeler sırasında ortaya çıkan ağrı ve yorgunluk nedeniyle iş ve okula gitmekte ve günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlamalar olabilmektedir.
Crohn hastalığının semptomlarının arttığı dönemlerde, bağırsakların birkaç gün ila birkaç hafta dinlendirmesi gerekebilir.
Çölyak hastalığı
Çölyak hastalığı diyetle alınan, buğday, çavdar ve arpada bulunan glütene karşı bağışıklık aracılı bir enteropatidir ve dünya çapında yaygın olarak görülen, yaşam boyu devam eden gıda ile ilgili hastalıklardan birisidir.
Çölyak hastalığı, enteropatiye ek olarak glutene bağlı belirti ve semptomların ve hastalığa özgü antikorların değişken bir kombinasyonu ile karakterize edilen sistemik bir hastalık olarak kabul edilir.
Gluten alımına ek olarak, çölyak hastalığının gelişiminde genetik duyarlılıkda bulunmaktadır.
Çölyak hastalığı kadınlarda daha yaygındır, her yaşta gelişebilir ve hemen hemen her etnik kökende ortaya çıkabilir.
öncelikle ince bağırsak mukozasını etkiler ve yatkın bireyler tarafından glutenin alınması mukozal bir bağışıklık tepkisinin gelişmesine neden olur ve bu bağışıklık tepkileri sonunda bağırsakta yapısal değişikliklere yol açar.
Çölyak hastalığı ile ilişkili enteropatiye sıklıkla gastrointestinal semptomlar ve malabsorpsiyon bulguları eşlik eder. Bununla birlikte, çölyak hastalığının klinik belirtileri geniştir ve gastrointestinal problemlere ek olarak, hastalar çeşitli bağırsak dışı semptomlar yaşayabilir veya hatta asemptomatik kalabilirler.
Çölyak hastalığının gelişimi için hem gluten alımı, hem de genetik yatkınlığın olması gerekmektedir.
Gluten
Gluten genellikle çölyak hastalığı olan hastalar için zararlı olan proteinleri, buğday, çavdar ve arpanın prolaminlerini ifade eder.
Gliadinler ve gluteninler özellikle prolin ve glutamin amino asitler bakımından zengindir, yüksek prolin içeriği, bu proteinleri, mide ve pankreas enzimlerinin yanı sıra ince bağırsak membran enzimleri tarafından proteolitik işleme karşı oldukça dirençli hale getirir. Sonuç olarak, gastrointestinal sistemde çölyak hastalığı olan hastalarda görülen, zararlı bağışıklık tepkilerini aktive edebilen, çeşitli uzun zincirli gliadin peptitleri üretilir.
Bağırsak lümenindeki eksik sindirimden kaynaklanan gluten peptitleri, epitelyal bariyer yoluyla lamina propria’ya erişir. Çölyak hastalığı olan hastalarda, bu zararlı peptitler hem adaptif hem de doğuştan gelen bağışıklık tepkilerinin aktivasyonunu başlatır.
Sitokinlerin salınması, bağırsak mukozasında histolojik değişikliklere ve bunun sonucunda ortaya çıkan Karın ağrısı, ishal, anemi, osteoporoz ve gelişme geriliği gibi çeşitli klinik belirtilere neden olur.
Genetik
Çölyak hastalığının genetik yatkınlığı, hastaların birinci derece akrabaları arasında çölyak hastalığının ortalama prevalansının, genel popülasyonunkini aştığı ve ortalama %8-%33 olduğu kanıtlanmıştır.
Çevresel faktörler
Diyetle glütenin alınması çölyak hastalığının gelişiminde rol oynayan en önemli çevresel faktördür. Çölyak hastalığının gelişiminde, bebeklik çağındaki besleme de rol oynamaktadır.
Enflamatuar bağırsak hastalığında rol oynayan sigara içiminin de çölyak hastalığının gelişimini modüle ettiği ileri sürülmüştür. Bunun yanında çölyak hastalığı tanısının sigara içenlerde sigara içmeyenlere göre daha az olduğu bildirilmiştir, ancak bunun, çölyak hastalığının klinik belirtilerini önlemekten ziyade maskeleme olasılığı ile ilgili olup olmadığı anlaşılamamıştır.
Mikroorganizmalar
Mikroorganizmaların çölyak hastalığının gelişiminde rol oynadığı kavramı epidemiyolojik çalışmalarla da desteklenmiştir.
Yapılan çalışmalarda bağırsak disbiyozuna sebep olan patojen bakterilerin yanında, rotavirüs ve reovirüs gibi virüslerin koloni sayısındaki artışların çölyak hastalığına sebep olduğu ileri sürülmüştür.
Çölyak hastalığı patogenezinde disbiyozun dolaylı bir rolü de bağırsak mikrobiyotasının modüle edilmesinde rol oynayabilecek faktörlere odaklanan epidemiyolojik çalışmalarda ele alınmıştır. Sezaryen, sık uygulanan antibiyotik tedavileri ve proton pompası inhibitör tedavilerin bağırsak disbiyozuna sebep olabileceği ileri sürülmüştür.
Klinik
Klinik açıdan çölyak hastalığı semptomatik veya asemptomatik olabilir. Semptomatik formu klasik ve atipik klinik görünüm ile ayırt edilebilir. Hastalığın klasik formu bebeklerde ve küçük çocuklarda görülürken, ileri yaşlarda ve yetişkinlerde atipik formu ön planda görülür.
Hastalığın klasik formunda kronik ishal ve ardından malabsorpsiyon ve sekonder malnütrisyon görülürken, atipik formunda bunlara ilaveten karın ağrısı, anemi, osteoporoz, nörolojik anormallikler, karaciğer enzim seviyelerinin artması, artrit ve cilt bozuklukları gibi bağırsak ve bağırsak dışı semptomlar görülür.
Çölyak hastalığının en sık görülen klinik tablosu, hem çocuklukta hem de yetişkinlerde ortaya çıkabilen malabsorpsiyon semptomlarıdır.
Karın semptomları yaygın olarak görülür, fakat bazı hastalar genellikle gevşek dışkı, karın rahatsızlığı veya şişkinlik dahil olmak üzere sadece hafif semptomlar bulunabilir veya hatta gastrointestinal problemler hiç olmayabilir.
Klasik çölyak hastalığı en sık 9-36 aylıkken görülür. Şikayetler yavaş yavaş gelişir ve ilerleyici bir seyir gösterir, kronik ishal, anoreksi, apati ve irritabilite görülür.
Ekstraintestinal semptomlar, çölyak hastalığının klinik belirtilerinin önemli bir kısmını içerir. Yetişkin hastaların %10'unda, özellikle dirseklerde, dizlerde, kalçalarda ve kafa derisinde kaşıntılı kabarcıklarla tanımlanan dermatit herpetiformis görülür.
Artrit, periferik nöropati gibi nörolojik semptomlar, osteoporoz ve anemi sık görülen ekstraintestinal belirrtilerdir.
Anemi prevalansı yaklaşık %12 ila %20'dir, hem demir eksikliği hem de kronik hastalık anemisi gözlenir. Metabolik kemik hastalığının derecesi yaşa ve kadınlarda menopoz durumuna göre değişir ve çölyak hastalığı olan erkeklerin %50'sinde ve kadınların ise %40'ında görülür.
Çölyak hastalığının en etkili tedavisi ömür boyu katı glutensiz bir diyettir, bu da ince bağırsakta mukozal hasarın iyileşmesine ve klinik semptomların ortadan kalkmasına yardımcı olur.
İrritabl Bağırsak Sendromu
İrritabl bağırsak sendromu, karın ağrısı, rahatsızlığı ve değişen bağırsak fonksiyonu olarak ortaya çıkan ve yaygın olarak görülen fonksiyonel bir gastrointestinal bozukluktur. Semptomlar gastrointestinal yolunun çalışma şeklindeki değişikliklerden kaynaklanır.
İrritabl bağırsak sendromu teşhisi için, hastanın ağrıyı açıklayabilecek başka bir hastalık veya yaralanması olmadan, son 3 ay boyunca ayda en az üç kez karın ağrısı veya rahatsızlığı geçirmesi gerekmektedir.
Fonksiyonel gastrointestinal bozukluğu olan kişilerde, semptomlar sık olarak görülür, ancak gastrointestinal yolu hasar görmez. İrritabl bağırsak sendromu bir hastalık değil, birlikte ortaya çıkan bir grup semptomdur.
İrritabl bağırsak sendromu her yaşta görülmekle birlikte, kadınlarda 3 ila 4 kat daha yaygın görülür.
İrritabl bağırsak sendromu hastaların sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi, astımı olan hastalarla benzerdir ve kronik karaciğer hastalığı olanlardan daha kötü seyreder.
Etyopatogenez
Hem periferik (bağırsak bazlı) hem de merkezi (periferik bağırsak sinyallerine anormal beyin yanıtları) patofizyolojik mekanizmalar etiyopatogenezinde rol oynar, ancak tek bir mekanizma tüm irritabl bağırsak sendromu vakalarını açıklayamaz.
Yapılan çalışmalarda, fiziksel ve zihinsel sağlık sorunlarının bir kombinasyonunun İrritabl bağırsak sendromuna yol açabileceği öne sürülmüştür.
Enflamasyon, enfeksiyon, bağırsak motilitesi ve beyin-bağırsak eksen rahatsızlıklarının tümü semptomların tetiklemesini, veya devam ettirilmesini kısmen açıklayabilir. Bağırsak duyarlılığının artması, visseral duyarlılık ve afferent nöronal yolların sensitizasyonu da bağırsak patolojisine katılır. Afferent nöronal yolların sensitizasyonu fizyolojik bağırsak uyaranlarının ağrı veya motor semptomlar ortaya çıkarmasına sebep olur.
Hastaların kolon hareketleri normalden yavaş veya hızlı olabilir. Hareketin yavaşlanması kabızlığa, artması ise ishale yol açabilir. Spazm veya ara ara aniden gelen güçlü kas kasılmaları karın ağrısına neden olabilir.
Panik atak, anksiyete, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu gibi zihinsel sağlık veya psikolojik sorunlar İrritabl bağırsak sendromlu kişilerde yaygın olarak görülmesine rağmen, bu bozukluklar ile İrritabl bağırsak sendromu gelişimi arasındaki bağlantı belirsizdir. İrritabl bağırsak sendromu dahil olmak üzere gastrointestinal bozukluklar, genellikle geçirilmiş fiziksel veya cinsel istismar yaşayan kişilerde görülür. Bu kişilerin fiziksel belirtiler yoluyla psikolojik stresi ifade etme eğiliminde olduklarına inanılıyor.
Eşlik eden duygu durum bozuklukları veya somatizasyon, daha ciddi semptomların ortaya çıkmasını, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin bozulmasını ve daha yüksek tedavi maliyeti ile fonksiyonel gastrointestinal bozukluklar gelişme olasılığını birkaç kat daha fazla arttırır.
Bağırsak iltihabı ve mikrobiyom, İrritabl bağırsak sendromunda etyopatogenezinde ortaya çıkan faktörlerdir. Enfeksiyöz gastroenterit mikroenflamasyonu tetikleyebilir. İrritabl bağırsak sendromu vakalarının 1/3’ü akut gastroenterit sonrası ortaya çıkarken, tersine, akut gastroenteritli hastaların sadece %7 ila %30'unda İBS geliştirir.
Normal olarak, ince bağırsakta az sayıda bakteri yaşar. İrritabl bağırsak sendromunda ise bakteriler sayıca ve tür olarak artmıştır. Bu bakteriler ekstra gaz üretmeleri ishale ve kilo kaybına neden olabilir.
İrritabl bağırsak sendromlu genç kadınların adet dönemlerinde, genellikle daha fazla semptomları ortaya çıkar. Menopoz sonrası kadınların hala adet gören kadınlara kıyasla daha az semptomları görülür. Bu bulgular üreme hormonlarının İrritabl bağırsak sendrom problemlerini kötüleştirebileceğini düşündürmektedir.
İrritabl bağırsak sendromlu birçok kişi semptomlarının karbonhidratlar, baharatlı veya yağlı yiyecekler, kahve ve alkol gibi zengin gıdalar tarafından tetiklendiğini bildirmektedir. Araştırmacılar, semptomların, yağları parçalamaya ve vücuttaki atıklardan kurtulmaya yardımcı olan şekerlerin veya safra asitlerinin zayıf emiliminden kaynaklanabileceğini öne sürmüşlerdir. Ozmotik olarak da karbonhidrat yan ürünleri sıvı salgısını hızlandırır ve bağırsak kasılmasını arttırarak ishale yol açabilir.
Yapılan çalışmalar, ailesinde İrritabl bağırsak sendromu ve gastrointestinal problemi hikayesi olan kişilerde daha yaygın olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, neden çevresel olabilir veya gastrointestinal semptomları hakkındaki artan farkındalığın sonucu olabilir.
Teşhis
İrritabl bağırsak sendromu tanısı için kapsamlı bir fizik muayene yapılmalı ve anamnez alınmalıdır.
Anamnezde, ailevi gastrointestinal bozukluklar, hastanın semptomları başlamadan önce geçirilen enfeksiyonlar, kullanılan ilaçlar ve yaşanan stresli olaylar sorgulanmalıdır.
İrritabl bağırsak sendromu tanısı için, semptomların en az 6 ay önce başlaması ve önceki 3 ay boyunca ayda en az üç kez ortaya çıkması gerekmektedir.
Ateş, rektal kanama, kilo kaybı, anemi, ailede kolon kanseri, inflamatuar barsak hastalığı ve çölyak hastalığı öyküsü olup olmadığı sorgulanmalıdır.
Tanıya yardımcı olabilmesi için gaita testi ve sigmoidoskopi veya kolonoskopiyi yapılmalıdır. Özellikle 50 yaşından büyük hastalarda kolon kanseri taraması için kolonoskopi önerilmektedir.
Özellikle yaşlı popülasyonlarda semptomların organik nedenleri dışlanmalıdır. Kilo kaybı, ateş, hematokezya, ileri yaş ve ailenin gastrointestinal malignite öyküsü bulunduğu durumlarda daha detaylı araştırma yapılmalıdır.
